Freundeskreis

            Kunstraum Neureut

            Im Speitel 118

            76229 Karlsruhe

Antrag auf Mitgliedschaft

Name:

Anschrift:

Telefon:                                                                    

e-mail:

Ich beantrage die Mitgliedschaft beim Freundeskreis „Kunstraum Neureut“ als

□ Einzelperson (Mindestbeitrag € 25)

□ juristische Person (Firmenbeitrag € 50)

Ich ermächtige den Freundeskreis „Kunstraum Neureut“ (jederzeit widerruflich)

meinen Jahresbeitrag von €               abzubuchen.

von meinem Konto Nr.                                                         BLZ

bei der Bank                                                                                    

Datum                                                Unterschrift